第58回臨床病理検討会

【既往歴】1996年頃、切れ痔（手術）。2005年3月肺炎で入院。食物薬物アレルギーなし。
【家族歴】父、心筋梗塞。母、脳梗塞。妹、足の血のめぐりが悪くて足を切断。
【経過】浜松生まれ。小学校2年生時に一時満州で生活。終戦後帰国し浜松在住。中学卒業後より一般塗装業に12年間、ピアノ塗装業を28年間（ｼﾝﾅｰ、ﾎﾟﾘｴｽﾃﾙ、やすりがけ時の粉塵に暴露あり）、物流業務を5年間（アスベストに暴露していたかも）勤め、60歳で退職。在職中毎年の検診で異常指摘なし。農作業を30歳頃から時々、退職後は毎日半日。喫煙は20本/日、48年間（2005年3月より禁煙）、飲酒は若い時から日本酒や焼酎2合/日、2005年4月の退院後はビールかチューハイを1週間に2本程。妻と二人暮らしで子供なし。若い頃から腰痛あり。63歳頃から飲酒量が増え、食事はあまり摂らない。食事中のむせは不明。
2004年頃から夜間尿5〜6回。2004年秋頃から畑仕事で息切れ。2005年3月8日未明に酔って自宅2階への階段の途中から転落。妻が駆けつけると気を失っていたが、2〜3分して応答があった。A病院受診後に帰宅（この間本人の記憶なし）。10時頃、口の中からの血塊・腰痛・呼吸困難のため救急車で当院に搬送。同日当院総合診療内科入院。入院時38℃台の発熱・低酸素血症を認めた。入院後、食事が喉につかえる感じがあり時々咳き込んだ。3月11日から17日までABPC/SBT、3月18日から22日までPAPMで治療。喀痰培養カンジタ＋、抗酸菌培養−、抗酸菌PCR−。3月14日CT（下記）。急性間質性肺炎と診断。3月22日呼吸器内科転科。絶飲食・経管栄養で（自然？）軽快（4月1日以降発熱なし）。低酸素血症は残存し、4月16日、HOT導入で退院。入院中に頻尿に対し泌尿器科を受診。残尿40mL、前立腺39×21×31mm、PSA 0.7ng/mL。処方薬（プロピベリン・ナフトピジル）は効果なし。2005年10月13日の胸部CTで肺野異常陰影消失、11月18日の肺機能検査は正常範囲内でHOT中止、12月16日呼吸器科終診。泌尿器科通院も自己判断で中止。その後は内服なく通院なし。
2006年2月末から頭皮全体の発赤・掻痒・落屑を生じた。両腕が痛痒く湿布を貼ると、貼付部分と関係なく両肘関節から上方の広い範囲が全体的に発赤し掻痒を伴った。前胸部や背部も同様。上臀部がガサガサして痒くなった。腕や頭は均等に発赤、頭は所々痂皮が付着。3月初めに両下腿前面が発赤し引っ掻いた後のようになっているのに気づいた。同部掻痒なし。これまで出現した発赤は日内変動なく、掻いた箇所が簡単に皮むけすることはなかった。3月中旬に両足関節、右膝関節後面に疼痛出現。両肩・肘・手関節の疼痛もこれにやや遅れて出現。徐々に食欲減少。市販薬を塗ったが発赤持続し、頭や両上肢の皮がむけだしたため、3月17日、B病院皮膚科を受診。前頭部優位に頭部全体に鱗屑付着著明な紅斑、右鼻翼や両耳介にも一部同様の紅斑。ステロイド軟膏処方。発赤継続。31日同院皮膚科再診。抗ヒスタミン剤と別種のステロイド軟膏を追加処方。4月2日頃から両足関節と右膝関節後面の疼痛悪化し歩行困難。3日頃から皮膚の発赤・掻痒がやや改善。5日昼37℃の微熱。6日食欲不振進行。米飯少々のみ。当院総合診療内科受診。7日同科入院。頭、前胸部、四肢の掻痒はずいぶん軽快。歩行時に両足背が痛む。関節のこわばりなし。ゆっくりなら杖を使わずに歩ける。ペンや箸は普通に使える。関節痛は入浴すると楽。足がいつも冷えるが歩行時の足が痛みやしびれはない。喉はたまに痛いが気にならない。体重は1年前の退院時55kg、本年4月6日は50kg。便は多少硬いが毎日1回。足が痛くなってから昼間寝ていることが多いので夜眠れないことがある。倦怠感、頭痛、腹痛、下痢、吐気、血便、黒色便、筋肉痛、咳、痰、残尿感、排尿時痛、口渇、ドライアイ、多飲なし。以前から昼間2回、夜間6回程の排尿あり。
【経過中の検査結果】
［ABG(05/3/8)(酸素6L/分)］pH 7.385, PaCO2 21.2, PaO2 60.8, HCO3 -12.4
［Labs(05/3/8)］WBC 5860, Hb 9.7 MCV 115.7, MCH 38.2, MCHC 33.0, AST 66, ALT 12, LDH 825, ALP 439,γ-GTP 201, CRP0.5,VitB1 475, VitB12 1500以上（*ビタミン静注後）,葉酸 1.6, PT-INR 1.1, aPTT 30.0,FBG 147, FDP 184.9
［Labs(05/3/9-17)］KL-6 3630,ANA40倍, C-ANCA 10未満, P-ANCA 10未満,オウム病/CF4倍未満, C.pneumoniae-IgG 1.86＋, C.pneumoniae-IgA 3.23＋,寒冷凝集4倍未満, Mycoplazma-IgM−,βDグルカン5.0未満
［Labs(05/6/24)］KL-6 674
［胸部CT(05/3/14)］両肺下葉にびまん性のスリガラス影あり、特に背側胸膜下優位にスリガラス影に一致して線状粒状影が広がっている。右肺上葉S2、S3優位に淡い濃度上昇や粒状影が広がっている。気腫性変化あり？。少量の左胸水あり。
［ガリウムシンチ(05/3/17)］脊椎や右大腿骨などに淡い集積巣が多発している。胸骨への集積も不均一に高いようである。両側胸部に異常集積。肺野だけではなく胸壁への集積も高いように見える。
【入院時身体所見】身長約155cm、体重50kg、BT38.0℃、PR96/分、BP106/64mmHg、RR23/分。意識清明。頭皮正、前胸部下部・両上腕外側に手掌大の境界不明瞭な潮紅域があり表面やや光沢、両下腿近位伸側に鶏卵大の網状で鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑あり、両下背部に鱗屑付着、右肘頭に角化あり。結膜蒼白なし・黄染なし、軟口蓋・口腔内正、頸・腋窩・鼠径リンパ節不触、甲状腺不触、後頸部圧痛なし、頸静脈怒張なし、胸部呼吸音正、心音正、腹部は平坦・軟・圧痛なし、腸蠕動音正常、肝・腎・脾は不触、肺肝境界第6肋間、腹部血管雑音なし、浮腫なし、前立腺弾性軟・腫大なし・圧痛なし。両側頸動脈・両側橈骨動脈・両側大腿動脈いずれも触知可・血管雑音なし。両側足背動脈触知可、右足背動脈拍動微弱。両側肩関節圧痛あり・腫張なし・熱感なし、肩関節外転制限（60度まで）あり、両側肘関節圧痛あり・腫張なし・熱感なし、両側手関節腫張あり・圧痛あり・熱感あり、両側手関節掌屈制限（45度まで）あり、両側第1・3指MP関節に圧痛あり（他MP、PIP、DIP関節正）、両側膝関節圧痛・腫張・熱感なし、右膝関節屈曲制限（135度まで）あり、両側足関節腫張あり・熱感あり・圧痛あり、両側足根中足関節に圧痛あり。会話正、見当識正、両瞳孔3.5mm、両対光反射正、視野欠損なし、眼振なし、眼球運動制限なし、複視なし、閉眼可、口膨らませ可、両側指こすり合わせ音聴取可能、軟口蓋挙上正、構音障害なし、肩挙上・頸部側屈可、挺舌正中位、両側指鼻試験巧緻だが右で対象に近づくと増強する振戦あり、両側三角筋MMT5、両側上腕二頭筋MMT5、両側グリップ可能、両側腸腰筋MMT5、両側前脛骨筋MMT5、四肢腱反射正、両バビンスキー反射陰性。
【入院時検査所見】［血算］WBC 9700（骨髄球2.0%, 好塩基球 1.0%, 好酸球 9.0%, 桿状核球 1.0%, 分葉核球 59.0%, 単球 7.0%, リンパ球 18.0%, 異型リンパ球 3.0%）, RBC 343×104, 網状赤血球1.1%, Hb 10.2 Ht 32.5, MCV 94.8, MCH 29.7, MCHC 31.4, Plt 32.5×104［生化］TP 7.0, Alb 3.3, T-Bil 0.6, AST 115, ALT 62, LDH 563, ALP 585 ,γ-GTP 74, ChE 101, CPK 29, UA 3.3, BUN 16, Cre 0.83, Na 137, K 4.0, Cl 102, Ca 8.5, IP 3.6, TC 128, Glu 103, HbA1c 5.7, CRP 7.1, TSH 9.052, fT4 1.25,fT3 2.830,Fe 22, TIBC 182,フェリチン3674.0, RF 1, IgG 1605, IgA 400, IgM 75, C3 127, C4 40, CH50 58.9［凝固］PT-INR 1.19, aPTT 30.6, FBG 501mg/dL ［赤沈］30分値 57, 60分値 107［蛋白分画］Alb 3.3g/dL, α1-glb 0.4g/dL, α2-glb 1.0g/dL, β-glb 0.7g/dL, γ-glb 1.7g/dL［その他血清学的検査］抗核抗体40倍(Speckled 40倍), 抗Jo-1抗体‐,抗TPO抗体0.3未満, MMP-3 319ng/mL, 抗ガラクトース欠損IgG1.0未満, sIL-2R 3410U/mL,ヒアルロン酸360ng/mL, P-ANCA10未満, C-ANCA10未満, EBVCA-IgG 40倍, EBVCA-IgM10倍未満, EB-DRIgG10倍未満, EBV-EBNA 10倍, HBs-Ag‐, HCV-Ab‐, HTLV-1抗体‐, CMV-IgG+, CMV-IgM‐［血清LDH］1型 11%, 2型 28%,3型 31%,4型 17%, 5型 13%,［検尿定性］比重1.029,pH 5.5,蛋白+, 糖‐,ケトン‐,潜血±, 尿ウロビリノーゲン2+,ビリルビン‐［尿沈渣］RBC 5~9/HPF, WBC 1/HPF未満, 上皮細胞 1/HPF未満, 硝子円柱‐, 細菌‐［便潜血］免疫‐, O‐, G‐［心電図］HR75/分、洞調律、軸偏位なし、V1で二相性P波、PR 0.20秒、QRS 0.10秒、異常Q波なし、ST-T変化なし、QTc 0.402秒［胸部X線］右肺門部に石灰化を伴う直径5mm、6mm、1cmの類円形で境界明瞭な結節影3個、左肺門部に直径6mmの同様の結節影1個あり、骨軟部組織正、縦隔正、両CPA鋭、CTR 47%［両側肩・肘・手・手指・股・膝関節Xp］正常［腰椎Xp］Th12椎体の高度扁平化、椎体骨濃度正［腹部エコー］肝腫大あり、肝は全体的に丸く内部エコーは粗、肝内胆管径正、胆嚢内に小ポリープ？、総胆管拡張なし、膵管拡張なし、膵実質は粗造、脾腫なし、水腎なし、膀胱壁不整なし、前立腺40×23×31mm、腹水なし［甲状腺エコー］甲状腺腫大なし、内部エコー均一、血流増加なし、両葉に一つずつ5mm以下の低エコー結節あり
【初回入院後経過】
入院後2週間以内に実施した血液培養は4セット全て陰性。末梢血に後骨髄球や中毒顆粒性好中球が時折観察された。4月8日左上腕発赤部より皮膚生検。真皮上層に軽度の好中球・好酸球・リンパ球浸潤を認め、弾性線維の変性があった。14日フェリチン10600。ガリウムシンチで両手・手指・足・膝関節への集積あり、右仙腸関節部と左中肺野背側に軽度集積？。15日、眼科受診で眼底正。胸腹部造影CTで縦隔内や腹部大動脈周囲に小リンパ節の多発、軽度の脾腫を認めた。16日、心エコーでEF76%、弁正常、疣贅なし。17日、ある検査①を実施。18日、耳鼻科受診で咽喉頭粘膜正常。同日骨髄検査は低形成骨髄、有核細胞数3.4×104、巨核球数64、M/E13.5、骨髄芽球0.2%、好中球系の増加（67.8%）あり（分葉核多数・中毒顆粒目立つ）、血球貪食なし、マクロファージの増加なし。骨髄抗酸菌培養・PCR陰性。
入院後、アセトアミノフェン400〜1200mg/日の屯服開始。関節痛のため独歩不可であった。連日体温39℃以上。4月19日よりロキソプロフェン60mg×3/日内服開始。開始後時折38℃の発熱、関節痛軽減、独歩可能となった。摂食量十分。皮疹はステロイド軟膏塗布でやや軽快した。27日退院。
4月29日咽頭痛生じ摂食量70%減。水分摂取可。5月1日関節痛あるが独歩可能。皮膚掻痒あり。6日以降、咽頭痛増強、水分摂取困難に。嗄声？出現。関節痛悪化。10日40℃弱の発熱、SpO2 95〜98%。当科再入院。WBC12840、Hb11.5、Plt29.7、CRP15.0、AST71、ALT21、LDH847、ALP649、γGTP44、γ-glb2.8g/dl、フェリチン7517.4、ミトコンドリアM2抗体5未満、抗平滑筋抗体40倍、抗LKM-1抗体5未満、P-ANCA14、C-ANCA10未満。右胸背部に極軽度吸気時ラ音あり。両側腋窩に圧痛のない弾性軟のリンパ節触知。体幹・四肢中心に全身性びまん性に淡く潮紅。耳鼻科受診し、咽頭壁に数個のアフタ、咽喉頭･声帯発赤を認めた。12日、体表リンパ節エコーで、両腋窩に2〜3cmの扁平リンパ節、両頚部・鼠径部に1cm前後の扁平リンパ節多数。入院後体温は連日37〜38度。13〜15日mPSL１g/日点滴。一旦解熱。食欲増進・咽頭痛消失・関節痛徐々に消失。16日よりPSL40mg/日開始（ST合剤、ITCZ、PPI、ビスホスホネート併用）。ステロイド治療開始後、潮紅消失・皮膚褐色変色かつ鱗屑増加、リンパ節縮小し不触。19日、フェリチン1962.4。21日より38℃台（時に39℃）が継続。27日、咳少々、透明痰少々出現。以後SpO2 92〜96で推移。30日、WBC14030、Hb9.6、Plt23.9、CRP4.6、AST348、ALT279、LDH1020、ALP623、γGTP303、フェリチン14314.3、3日間連続の胃液抗酸菌培養（内一つはPCRあり）全て陰性。関節痛や潮紅の再燃なし。31日、胸部CTで右中下葉外側中心にびまん性のスリガラス影あり（5月12日の胸部CTでも右肺背側胸膜面にそって極小さい範囲で同様の影が観察される）、C7-HRP 3/13000、ガラクトマンナン抗原index4.0。CTRX・CAM開始（3日間のみ）。6月2日、ボリコナゾール開始。6月8日ある検査②を実施。