文字の大きさ：A｜A｜A　

総合プロブレム方式の実際　-　基礎資料を確かめよう　その２

総合プロブレム方式の実際

・総合プロブレム方式におけるプロブレム

・プロブレムリストを作ろう　その１

・プロブレムリストを作ろう　その２

・基礎資料を確かめよう　その１

・基礎資料を確かめよう　その２



Ｓさん、君の退院記録から窺い知れる君の考えを一度たしかめよう。

＜症例＞Ｃ．Ｎ　２０才　女性

＜プロブレムリスト＞

　＃１　糖尿病性ケトアシドーシス［９７・３・２４］→治癒〈済〉［９７・４・０２］

　＃２　糖尿病［９７・３・２４］→インスリン依存型糖尿病［９７・３・２４］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＃１　
Ｓ：高校卒後化粧品販売員。検診異常なし。９６・１２車購入し毎夜遅くまで遊び飲酒。９７・３口渇・多飲・多尿。体重が５８kgから５５kgに減少。３・２２倦怠増強、食欲低下、嘔気。３・２３救命センター受診。補液とインスリンを受け一旦帰宅。３・２４入院。家族歴なし。

Ｏ：１６８ｃｍ５２ｋｇ。血圧９０／６４脈拍１００呼吸１８。
（低血圧と頻脈はｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉａだろうか？　君はこの所見に注目したか？）

意識清明。胸腹正。深部腱反射四肢で消失。
（青年は反射がむしろ亢進しているのが常。はやくも末梢神経症が現れたか？　それよりも診察の仕方が正しいかを振りかえる方が先決である。診察は十分に訓練しているか？）

知覚正。

Ｎａ１３０・Ｋ４．２・Ｃｌ９５・ＧＰＴ１０・ＬＤＨ２６１・ＡＬＰ２９７・γＧＴＰ１８・ＴＣＨＯ２５３・ＧＬＵ５１３・ＴＰ８．５・Ａｌｂ５．１・ＷＢＣ４９００・Ｈｂ１４．３・Ｐｌｔ２０．９．
（低Ｎａ血症を君はどう解釈したか？　次行の浸透圧をみると低Ｎａ血症なのにｈｙｐｅｒｏｓｍｏｌａｒ　ｓｔａｔｅだ。　濃縮血清では高Ｎａ血症でなければならない。　Ｎａはどこへ消えたか？　ｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉａなら高ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍに違いないから尿へ多量に排泄されたわけではない。）

尿糖２＋尿蛋白±ウ±ケトン３＋比重１０２５ｐｈ５．
ＰＨ７．２１７・ｐＣＯ２２２．１・ｐＯ２１１２．２・ＨＣＯ３８．９・Ｐ−Ｏｓｍ３０３Ｕ−Ｏｓｍ５８１．

ＨｂＡ1ｃ８．４％・ＡＣＣＲ４．３３％・２４ｈｒＵＳ１８２ｇｍ・２４ｈｒＣＣＲ１５３Ｌ・Ｓ−ＣＰＲ０．４・Ｕ−ＣＰＲ２．９・抗ＧＡＤ抗体＜４・抗ｉｎｓｕｌｉｎ抗体ＮＳＢ７．５，ＦＩＲＩ７．５，ＴＩＲＩ１２．
（この特殊なアッセイは＃２の記述である。）

Ａ：急激に発症しケトアシドーシスを伴った若い女性。入院後すぐに輸液と速効型インスリン投与を行いアシドーシスは速やかに改善した。
（アシドーシスを脱するまでの輸液の量は？血圧と脈拍は？　これらの記述がない。血圧や脈拍が改善するまでの輸液の量は脱水の程度を反映する。インスリンの投与量は？　ここに記されてあるような解説は不要。事実を具体的に述べよ。そうであってあとで振り返ることができる。）

＃２
Ｏ：腹ＣＴ；脂肪肝、ＥＣＧ；ＣＶＲ−Ｒ＝６．５％・Ｅｌｒａｔｉｏ＝１３７％．眼科＝糖尿病性網膜症なし．

Ａ：発症形式と糖尿病家族歴がないことから、ＩＤＤＭをうたがった。で、ＣＰＲ低値からＩＤＤＭと診断。
（ふたたび、解説は不要である。事実所見はすでにＳとＯに示されている。一読明瞭に結論できるように所見を簡潔的確に述べればよい。反復不要。＃１　Ｏ：に述べた抗ＧＡＤ抗体を＃２の根拠にする矛盾に自ら気がつかねば、思考が論理的であるはずもなかろう。）

合併症予防のため厳格なコントロールが必要であり、強化インスリン療法を導入した。食事１８４０ｋｃａｌ／日。４．０６インスリン朝Ｒ２０・昼Ｒ１４・夕Ｒ１２・眠前Ｎ１６で血糖食前・後２時間・２３時は９５・１８４・９２・１３４・３１０。尿糖１．３３ｇｍ／日。

Ｐ：Ｔｘ 食事１８４０ｋｃａｌ／日　インスリン　ペンフィル朝Ｒ１４・昼Ｒ６・夕Ｒ４・眠前Ｎ８。

Ｓさん、君の解釈はとおりいっぺんにすぎない。一つ一つの所見を深く考える習慣を身につけよう。基礎資料から十分に深く正しい解釈ができるようになるために。

<<　基礎資料を確かめよう　その１